中國已經(jīng)逐步進入老齡化社會，老齡化趨勢日益嚴重，龐大的老齡慢病人口是我們不得不面對的一個問題，即他們的疾病如何得到有效而便捷的救治。“醫(yī)養(yǎng)結合”很好地將疾病診療與養(yǎng)老照護有機結合，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”，是目前應對老齡化的重要途徑。我們通過對公立機構“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的研究為老年人的長期照護問題提供解決途徑，為構建重慶市特色“醫(yī)養(yǎng)結合模式”提供有效建議。
1.重慶市醫(yī)養(yǎng)結合的重要性
1.1健康中國的重要戰(zhàn)略
2016年，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出“沒有全民健康，就沒有全面小康”。黨的十八屆五中全會首次提出要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點，加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確提出，推進老年醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，健全醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作機制，支持養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務。推動醫(yī)養(yǎng)結合，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩(wěn)定期生活照料、安寧療護一體化的健康和養(yǎng)老服務。習近平總書記在十九大報告中明確指出：“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。”再一次明確提出“醫(yī)養(yǎng)結合”。醫(yī)療是養(yǎng)老的基礎，要想實現(xiàn)全面健康就必須要有醫(yī)療的支持，在健康中國戰(zhàn)略下，“醫(yī)養(yǎng)結合”將是養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展最大的機遇。公立機構“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的研究為老年人的長期照護問題提供更好的解決途徑，為重慶市的健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供決策參考依據(jù)，為構建重慶市特色“醫(yī)養(yǎng)結合模式”提供有效建議，為實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略加油助力。
1.2應對老齡化趨勢的需要
我國在21世紀初期便己步入老齡化社會，重慶也不例外，且面臨的老齡化社會問題十分嚴重。據(jù)《重慶市人口發(fā)展規(guī)劃（2016-2030年）》統(tǒng)計，65歲及以上老年人口的比重由2015年的12.2%上升到2020年的16%左右，2030年上升到18%左右。總撫養(yǎng)比由2015年的40.17%上升到2020年的45%左右，之后上升到2030年的50%左右，呈升高趨勢，人口老齡化程度進一步加深。重慶市無疑已經(jīng)大踏步進入到老齡化社會，且遠遠高于國際公認的“65歲老人占總人口的7%”的標準。獨生子女一代“四二一”的家庭結構，未富先老的現(xiàn)狀讓養(yǎng)老壓力逐漸增大。老齡化社會衍生出的老年人日常生活照料、疾病期就醫(yī)、康復期護理等問題日漸凸顯。
1.3疾病譜變化的新挑戰(zhàn)
近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、生活方式的轉(zhuǎn)變、嚴重的環(huán)境污染等因素，我國疾病譜發(fā)生了巨大的變化，心腦血管疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌營養(yǎng)及代謝等慢性疾病的發(fā)病率持續(xù)走高，成為影響我國人群健康的重要疾病。國家衛(wèi)生部調(diào)查報告指出，我國60歲以上老人，慢性疾病發(fā)生率占53.9%，且人均患有2～3種疾病。這樣的高發(fā)病率致使多數(shù)老年人在晚年生活中不得不面臨著多種慢性疾病的困擾，而慢病就醫(yī)的反復性給老年人帶來很大的不便——他們不得不經(jīng)常奔波往返于醫(yī)院就醫(yī)。而“醫(yī)養(yǎng)結合”的模式能夠很好地解決老年人慢病就醫(yī)、住院、護理等一系列問題。
1.4健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需求
《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》指出，支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構;醫(yī)療機構要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務;探索醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作新模式。重慶市近年來十分關注健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，著力打造創(chuàng)新型養(yǎng)老服務模式，推進城市養(yǎng)老服務體系建設。《重慶市老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設“十三五”規(guī)劃》中明確指出要大力發(fā)展養(yǎng)老服務企業(yè)，形成養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)集群。支持養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)與健康、養(yǎng)生、旅游、文化、健身、休閑等產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，豐富養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)新模式、新業(yè)態(tài)。鼓勵金融、地產(chǎn)、互聯(lián)網(wǎng)等企業(yè)進入養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)。而“醫(yī)養(yǎng)結合”無疑給健康養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)提供了一條新的路徑。
2.重慶市公立機構醫(yī)養(yǎng)結合模式
2.1以養(yǎng)老機構為主的模式
該模式是在綜合性福利機構的基礎上，創(chuàng)建養(yǎng)老機構，為老年人提供基本的醫(yī)療與保健服務。目前重慶市建立有第一社會福利院、第二社會福利院、第三社會福利院，均以養(yǎng)老為特色。其中，重慶市第一社會福利院是重慶市民政局作為全市最大的養(yǎng)老工程，是民政部和重慶市政府確定的“國家級示范養(yǎng)老院”項目建設單位，擁有住院床位有400余張。它采用“4+1”全人照顧模式，做到頤養(yǎng)、醫(yī)療、護理、康復、人文關懷五位一體。其采取的醫(yī)養(yǎng)結合模式是在福利院下設了重慶市福康醫(yī)院，醫(yī)院根據(jù)老年人需求設置了精神康復中心、中醫(yī)康復理療中心、內(nèi)科、中醫(yī)科等，醫(yī)務人員尤其擅長老年呼吸內(nèi)科、心腦血管疾病、精神康復衛(wèi)生、中醫(yī)康復理療等。
2.2以公立醫(yī)療機構為主的模式
該模式以大型公立醫(yī)療機構為主體，通過發(fā)揮公立醫(yī)療機構的醫(yī)療技術、護理資源、儀器設備而創(chuàng)辦的養(yǎng)老機構。目前，重慶市典型的代表為重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心，它是經(jīng)國家發(fā)改委批準、正在運行的全國第一家大型公立醫(yī)院主辦的養(yǎng)老機構，擁有3000張養(yǎng)老床位、1000張醫(yī)療床位。青杠老年護養(yǎng)中心依托重醫(yī)附一院的醫(yī)師、護師、營養(yǎng)師、社工師、心理咨詢師等人力資源、診療儀器設備，集醫(yī)療、護理、養(yǎng)老、康復為一體，為老年人提供配套生活設施及文化娛樂設施。目前它建立了“養(yǎng)老區(qū)慢病康復區(qū)重醫(yī)附一院本部養(yǎng)老區(qū)”的內(nèi)部循環(huán)轉(zhuǎn)運機制，根據(jù)老年人的身體狀況對其進行區(qū)域調(diào)整，實現(xiàn)內(nèi)部轉(zhuǎn)運無縫銜接，為老年人生命安全提供有效保障。最具特色的是護養(yǎng)中心內(nèi)設護理院，是全國大型公立醫(yī)院部屬的第一家護理院，床位500張，開設全科醫(yī)療科、內(nèi)科、康復醫(yī)學科、中西醫(yī)結合科、臨終眷注科等科室，讓老年患者得到持續(xù)性護理與康復。
2.3醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作模式
該模式以醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構簽訂合作協(xié)議為基礎，構建醫(yī)養(yǎng)結合聯(lián)盟。養(yǎng)老機構提供場地、儀器設備等，醫(yī)療機構派出醫(yī)師及護師提供坐診、查房、介護、急救等醫(yī)療護理服務，免去了老年人生病往返醫(yī)院與養(yǎng)老院之間的困擾，能及時享受到專業(yè)的醫(yī)療護理服務。以重慶合展天池老年護養(yǎng)中心為例，它由重慶合展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司與重慶市人民醫(yī)院合作，己建有養(yǎng)老床位700張，醫(yī)生和護士定期對老年人進行查房，及時了解老年人的身體狀況，并及時進行健康評估，建立健康檔案，當老年人的病情嚴重時可享受綠色通道轉(zhuǎn)診到合作醫(yī)院救治。合展養(yǎng)老目前己發(fā)展有合展至上護理院、合展社工服務中心、合展至善康養(yǎng)中心、合展職業(yè)培訓學校等多家養(yǎng)老相關機構，是一家真正集享老、醫(yī)療、康養(yǎng)于一體的民營高端養(yǎng)老機構。
3.目前存在的問題分析
3.1資金來源與籌款渠道單一，養(yǎng)老金支付不可持續(xù)
除家庭承擔養(yǎng)老以外，政府成為養(yǎng)老支付的主要主體，養(yǎng)老金主要來源于政府公共財政支出。重慶公立機構開展醫(yī)養(yǎng)結合的資金主要為政府投入的民生工程，如重慶市第一社會福利院是重慶市民政局作為全市最大的養(yǎng)老工程，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心由重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院獨資辦理。另一主要來源是老年人的入住繳納的費用。目前重慶老年人的總體收入水平較低，醫(yī)養(yǎng)結合支付意愿的期望價格主要集中在每月2000元以下。
3.2政策配套具有宏觀指導意義，但可操作性不強
2011年《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011-2015年）》提出重點推進供養(yǎng)型、養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老，醫(yī)養(yǎng)結合模式首次出現(xiàn)在國家層面的政策文件。后來陸續(xù)出臺的國家政策雖具宏觀指導意義，但地方性可操作性強的配套政策尚不能滿足養(yǎng)老的客觀需求。醫(yī)療衛(wèi)生機構和養(yǎng)老機構分屬不同的監(jiān)管部門導致醫(yī)養(yǎng)結合機構處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的“模糊地帶”“多頭管理”和“多頭不管”的局面容易造成醫(yī)與養(yǎng)的結合缺乏明確的界定，不利于監(jiān)管及出現(xiàn)問題后追責困難。重慶養(yǎng)老體系建設存在體系不全，機制不活，涉老法規(guī)政策系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、針對性不強。
3.3人員少、質(zhì)量不高、床位緊缺
從全國方面看，因待遇不高，前景不明以及社會認可度低導致從事老年服務工作的人員較少。據(jù)筆者了解，養(yǎng)老機構招聘的工作人員主要為文化水平較低的4050人員，崗前培訓簡單，職業(yè)生涯過程中培訓更多是強調(diào)安全與責任問題而非專業(yè)化護理培訓。而“醫(yī)養(yǎng)結合”需要大量專業(yè)的照護人員，也需配備一定力量的醫(yī)師、護師、心理咨詢師等，這些專業(yè)人員的缺乏給目前“醫(yī)養(yǎng)結合”工作帶來一定阻礙。
據(jù)預測，到2020年重慶全市60歲以上老年人口將超過800萬人，占總人口比重將達到24%意味著每4個人中就有一個老人。截至2017年底，每千名老年人擁有床位數(shù)是30.2張，養(yǎng)老床位缺口巨大。
3.4養(yǎng)老機構整體入住率低
據(jù)2017年北京養(yǎng)老機構發(fā)展調(diào)研白皮書顯示，養(yǎng)老機構最高收費每月為15500元;平均收費為每月8184元;中低端養(yǎng)老機構的平均收費為每月5876元。以重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心為例，入住的條件是：有代理人，有近三個月三甲醫(yī)院的體檢報告證明病情穩(wěn)定，生活能完全自理的入住老人每月花費在3000元以上，生活不能完全自理的老人每月花費在7000元以上。費用過高，導致入住率低。而醫(yī)養(yǎng)結合支付意愿的期望價格主要集中在每月2000元以下。
4.對策與建議
4.1發(fā)揮政府主導作用
政府要充分發(fā)揮其市場調(diào)控、資源整合的主導作用，在資金、政策等方面加大對公立機構醫(yī)養(yǎng)結合的支持。一是在政府投入的基礎上，通過多種途徑增加公立機構“醫(yī)養(yǎng)結合”的資金來源，如建立專業(yè)“醫(yī)養(yǎng)結合”運營管理部門，設立“醫(yī)養(yǎng)結合”專項基金，通過多方募資為公立機構“醫(yī)養(yǎng)結合”運營提供充足的資金支持。二是需要強大的保障體系做后盾，在目前的醫(yī)療保險制度、養(yǎng)老保險制度的基礎上建立長期護理保險制度，填補醫(yī)療與養(yǎng)老間的空缺，使得長期臥床需要照護的老年人獲得相應的保障，有效降低老年人及全家的經(jīng)濟負擔。同時可適當發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，作為有效補充，健全“醫(yī)養(yǎng)結合”的保障體系。三是政府應加強醫(yī)療、醫(yī)保、民政等部門的溝通與協(xié)調(diào)，對公立醫(yī)療機構舉辦“醫(yī)養(yǎng)結合”開通“綠色通道”，使其能夠快速通過衛(wèi)生準入、獲得醫(yī)保報銷等有利政策。四是加強養(yǎng)老行業(yè)監(jiān)管和評估，可參照酒店式星級認證模式，構建權威性認證和評估機構，評估和監(jiān)管更加突出社會責任、服務標準、人身安全、人文關懷等指標。
4.2明確醫(yī)養(yǎng)結合樞紐型城市的定位
以“健康為本、服務戰(zhàn)略、科創(chuàng)引領、產(chǎn)業(yè)融合”為理念，以新業(yè)態(tài)集群和公共服務平臺為重要支撐，加快實施長江經(jīng)濟帶和絲綢之路國家戰(zhàn)略，以重慶健康高地為樞紐，構建沿海、沿江、沿邊與中西部相互支撐、良性互動的醫(yī)療格局。
4.3建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體
以三甲醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合周邊有合作意愿的醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、公益組織，形成覆蓋一定區(qū)域的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體。一是構建醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理體系。在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)按照現(xiàn)代企業(yè)管理架構，采取多方商議投票進行集體決策;在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)放寬醫(yī)保定點限制，對于醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)實現(xiàn)優(yōu)先轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構之間雙向轉(zhuǎn)診;以居民健康卡為載體，實現(xiàn)門診掛號、診療檢查、健康信息等的互聯(lián)互通，避免重復操作造成的資源浪費;為避免利益沖突，醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的機構間根據(jù)服務流程和服務技術含量，實現(xiàn)收益比例分成。
4.4打造特色醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)
以健康產(chǎn)業(yè)格局，以高端醫(yī)療、健康管理為龍頭，以照護康復、健身休閑、養(yǎng)生保健為特色，培育健康產(chǎn)業(yè)鏈，完善創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)鏈。用高新技術升級傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)，跨行業(yè)整合提升醫(yī)療產(chǎn)業(yè)核心競爭力，促進技術和產(chǎn)業(yè)向價值鏈高端延伸、向產(chǎn)業(yè)結合部推進。
4.5加強專業(yè)人才培養(yǎng)
一是建立規(guī)范的老年照護專業(yè)學校，以及在現(xiàn)有院校中增加老年照護專業(yè)，使其全面掌握醫(yī)療、護理、保健、康復、照護、心理疏導等專業(yè)知識與技能，培養(yǎng)一批高素質(zhì)的老年照護專業(yè)人才。二是要為醫(yī)養(yǎng)結合專業(yè)人員制定配套保障政策，使其有正規(guī)執(zhí)業(yè)途徑、職稱晉升渠道、合理的薪資待遇、學習進修機會等，給予其充分的社會認可度，讓“醫(yī)養(yǎng)結合”領域能夠吸引人才、留得住人才。三是建立“醫(yī)養(yǎng)結合”高端人才聯(lián)合儲備機制，將醫(yī)生、護師、社工、心理咨詢師、生活規(guī)劃師等納入人才儲備庫，建立聯(lián)動機制，結合多點執(zhí)業(yè)，促進高端人才向“醫(yī)養(yǎng)結合”機構流動。 |
